Từ ngày 1/7, 12 trường hợp không được bảo hiểm y tế chi trả dù đúng tuyến

12 trường hợp không được BHYT chi trả từ ngày 1/7

Cụ thể, BHYT sẽ không thanh toán đối với các chi phí đã được ngân sách nhà nước chi trả, bao gồm:

Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con.

Khám bệnh để sàng lọc, chẩn đoán sớm một số bệnh.

Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trường hợp cấp cứu hoặc đang điều trị nội trú cần chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật, áp dụng cho các đối tượng: người có công với cách mạng; người hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng theo quy định của pháp luật; người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số sống ở vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn; trẻ em dưới 6 tuổi; người thuộc hộ cận nghèo.

Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở chuyên biệt.

Khám sức khỏe.

Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.

Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai – trừ các trường hợp đình chỉ thai nghén do bệnh lý của thai nhi hoặc sản phụ.

Dịch vụ thẩm mỹ.

Điều trị lác và tật khúc xạ của mắt đối với người từ đủ 18 tuổi trở lên (quy định cũ là từ 6 tuổi trở lên).

Sử dụng thiết bị y tế thay thế như chân giả, tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám chữa bệnh và phục hồi chức năng (trước đây thuộc nhóm vật tư y tế).

Khám chữa bệnh, phục hồi chức năng trong trường hợp xảy ra thảm họa.

Điều trị nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác; giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần; tham gia thử nghiệm lâm sàng và nghiên cứu khoa học.

Ảnh minh họa.

3 trường hợp được hoàn trả tiền BHYT trong năm 2025

Mặc dù có các trường hợp không được chi trả, người dân vẫn có cơ hội được hoàn trả tiền BHYT trong ba trường hợp cụ thể sau:

Trường hợp 1: Người tham gia được cấp thẻ BHYT theo nhóm đối tượng mới, dẫn đến thẻ BHYT đã cấp trước đó bị giảm giá trị sử dụng. Ví dụ, người dân ban đầu tham gia BHYT hộ gia đình, sau đó được tuyển dụng và công ty đóng BHYT cho họ. Trong tình huống này, thẻ hộ gia đình sẽ không còn giá trị sử dụng cho phần thời gian trùng với thẻ mới. Người tham gia sẽ được hoàn tiền cho khoảng thời gian chưa sử dụng của thẻ cũ.

Trường hợp 2: Ngân sách Nhà nước điều chỉnh tăng mức hỗ trợ đóng BHYT. Khi chính sách thay đổi và mức hỗ trợ được nâng cao cho một nhóm đối tượng cụ thể, phần chênh lệch đã nộp trước đó sẽ được hoàn lại.

Trường hợp 3: Người tham gia BHYT qua đời trước khi thẻ có hiệu lực sử dụng. Gia đình người đã mất sẽ được hoàn toàn bộ số tiền đã đóng cho thẻ chưa sử dụng.

Nguyên tắc tính toán số tiền hoàn trả BHYT

Đối với các trường hợp nêu trên, số tiền hoàn trả được tính dựa trên mức đóng BHYT và thời gian chưa sử dụng thẻ. Cụ thể:

Trường hợp 1: Tính từ thời điểm thẻ BHYT theo nhóm đối tượng mới có hiệu lực.

Trường hợp 2: Tính từ thời điểm quyết định tăng mức hỗ trợ có hiệu lực.

Trường hợp 3: Tính từ thời điểm thẻ BHYT bắt đầu có giá trị sử dụng.

Thủ tục hoàn trả tiền BHYT

Người tham gia BHYT có thể nộp hồ sơ đề nghị hoàn tiền trực tiếp tại cơ quan bảo hiểm xã hội hoặc thông qua các hình thức sau: nộp online qua Cổng dịch vụ công của BHXH Việt Nam, qua Tổ chức I-VAN, qua dịch vụ bưu chính, hoặc nộp tại trung tâm phục vụ hành chính công các cấp.

Trong trường hợp người tham gia BHYT đã qua đời, thân nhân sẽ là người lập tờ khai hoàn tiền. Sau khi cơ quan BHXH tiếp nhận hồ sơ, kết quả giải quyết sẽ được gửi đến người có liên quan.

Bảo Ngọc (t/h)