Người thuộc nhóm 62 bệnh hiếm, hiểm nghèo, nếu khám thêm bệnh khác, BHYT thanh toán thế nào?

Thông tư 01/TT-BYT của Bộ Y tế quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật sửa đổi bổ sung một số điều của Luật BHYT, trong đó có quy định một số bệnh không cần giấy chuyển tuyến.

Tiêu chí của 62 bệnh hiếm, hiểm nghèo không cần giấy chuyển tuyến vẫn được BHYT thanh toán 100%

Thông tư có hiệu lực thi hành từ -1/1/2025 ban hành kèm danh mục một số bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo, bệnh cần phẫu thuật hoặc sử dụng kỹ thuật cao được hưởng 100% mức hưởng theo quy định. Cụ thể, người bệnh được hưởng quyền lợi sau khi đã được một cơ sở y tế chẩn đoán xác định mắc bệnh thuộc danh mục 62 bệnh này; Danh mục 167 bệnh, nhóm bệnh được khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám chữa bệnh cấp cơ bản.

Theo Bộ Y tế, danh mục 62 bệnh hiếm, hiểm nghèo được đến thẳng cơ sở y tế chuyên sâu tuyến cuối không cần giấy chuyển tuyến mà vẫn được hưởng 100% BHYT được Bộ Y tế đánh giá lựa chọn dựa trên nhiều tiêu chí...

Nhóm 62 bệnh, nhóm bệnh được khám chữa bệnh tại cơ sở cấp chuyên sâu trong toàn quốc bao gồm bệnh truyền nhiễm và ký sinh trùng gây nguy hiểm; nhóm bệnh u ác tính ở tụy, tuyến ức, tim, trung thất, màng não, hệ lympho, hệ tạo máu; bệnh đái tháo đường có đa biến chứng; bệnh liên quan đến chuyển hóa; suy tim độ 3, 4; người bệnh có ghép tạng, điều trị sau ghép tạng...

Nhóm các bệnh lý ung thư như u ác tụy; u ác tuyến ức; u ác của tim, trung thất và màng phổi; u ác của xương và sụn khớp ở vị trí khác và không xác định; u ác của màng não; u ác của não; u ác của tủy sống, dây thần kinh sọ và các phần khác của hệ thần kinh trung ương; u ác thứ phát của não và màng não; nhóm u ác tính; u ác của hệ lympho, hệ tạo máu và các mô liên quan...

Trong số 62 bệnh, nhóm bệnh này, nhiều bệnh ung thư phổ biến, bệnh nhân ghép tạng... không nằm trong danh mục.

Trao đổi về việc lựa chọn các bệnh, nhóm bệnh được đến thẳng tuyến cuối không cần giấy chuyển tuyến, bà Trần Thị Trang - Vụ trưởng Vụ BHYT, Bộ Y tế cho hay, danh mục đã được lấy ý kiến của các bệnh viện, chuyên gia, cơ quan BHYT.

Tiêu chí đầu tiên là các bệnh được chọn phải là bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo, bệnh cần sử dụng kỹ thuật cao. Thứ hai, những bệnh lý này cơ sở khám chữa bệnh cấp cơ bản và ban đầu chưa điều trị được.

"Trong quá trình xây dựng, chúng tôi nhận được nhiều câu hỏi về danh mục bệnh. Nhiều bệnh đưa vào cân nhắc nhưng bệnh viện cấp cơ bản cũng nói đã điều trị được. Vì vậy chúng tôi dựa vào dữ liệu dịch vụ kỹ thuật, thanh toán từ cơ quan BHYT để rà soát, lựa chọn"- bà Trang nói và cho biết thêm: Theo đó, với những mã bệnh tuyến dưới chỉ chẩn đoán rồi chuyển lên tuyến trên thì sẽ đánh giá để đưa vào danh mục chuyển thẳng.

Điều này không chỉ giúp người bệnh giảm tải thủ tục hành chính mà còn tiết kiệm, sử dụng quỹ hiệu quả. Nếu tất cả các bệnh ung thư đều được thông tuyến lên cấp chuyên sâu chắc chắn sẽ gây quá tải, bởi một số loại ung thư cơ sở khám chữa bệnh cấp cơ bản đã có thể điều trị được.

Bà Trang cũng dẫn thêm ví dụ, đối với kỹ thuật ghép tạng, ghép phổi đòi hỏi phải thực hiện ở cấp chuyên sâu, nhưng ghép thận thì nhiều nơi thực hiện được, không cần chuyển đến cấp chuyên sâu.

Vì vậy tùy thuộc vào từng tình trạng bệnh, không phải bệnh ung thư, ghép tạng nào cũng chuyển thẳng đến tuyến cuối.

Bên cạnh đó, theo bà Trang, danh mục tập trung vào một số bệnh lý qua rà soát xác định chỉ có cơ sở cấp chuyên sâu mới có đủ năng lực chẩn đoán điều trị, vừa đảm bảo yếu tố cân đối quỹ BHYT.

Người bệnh tự đến cơ sở y tế cấp chuyên sâu, được chẩn đoán thuộc nhóm 62 bệnh hiếm, hiểm nghèo, BHYT thanh toán thế nào?

Bộ Y tế hướng dẫn đối với trường hợp người bệnh mắc 62 bệnh trong danh mục khi được chẩn đoán, xác định ở cấp ban đầu sẽ được hưởng quyền lợi theo quy định khi tự đến cấp chuyên sâu khám, chữa bệnh. Tức không cần giấy chuyển viện nhưng vẫn được hưởng 100% mức hưởng BHYT như quy định.

Ví dụ, người tham gia BHYT khi khám chữa bệnh ở cấp ban đầu hoặc cơ bản được xác định mắc bệnh nằm trong danh mục 62 bệnh được chuyển tuyến thẳng thì không cần xin giấy chuyển tuyến mà có thể đến thẳng cấp chuyên sâu.

Trong trường hợp người bệnh tự đến cơ sở khám chữa bệnh cấp chuyên sâu và được chẩn đoán xác định mắc bệnh trong danh mục 62 bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo cũng được hưởng quyền lợi ngay trong lần khám chữa bệnh này.

Danh mục 62 bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo được BHYT thanh toán 100% khi khám chữa bệnh ở cơ sở y tế cấp chuyên sâu mà không cần giấy chuyển tuyến từ ngày 1/1/2025.

"Bên cạnh đó trong trường hợp người bệnh được chẩn đoán mắc bệnh ở tuyến dưới, nhưng khi lên tuyến trên kết quả chẩn đoán ban đầu chưa chính xác, người bệnh vẫn được chi trả quyền lợi trong lần khám chữa bệnh đó, do nguyên nhân khách quan chẩn đoán chưa chính xác chứ không phải do người bệnh"- bà Trang nói thêm.

Nếu trong trường hợp người bệnh đã được chẩn đoán mắc bệnh thuộc nhóm bệnh, bệnh ở danh mục 62 bệnh hiếm, hiểm nghèo được khám chữa bệnh ở cấp chuyên sâu không cần giấy chuyển tuyến vẫn được BHYT thanh toán 100%, nhưng đề nghị khám, chữa bệnh thêm các bệnh lý khác thì chỉ được hưởng quyền lợi BHYT theo phạm vi - mức hưởng quy định. Không được hưởng quyền lợi như đối với khám, chữa bệnh của các bệnh lý hiếm, bệnh hiểm nghèo.

Mời bạn đọc xem thông tin cụ thể danh mục 62 bệnh hiếm, hiểm nghèo không cần giấy chuyển tuyến vẫn được BHYT thanh toán 100% tại đây:

Thái Bình