Gian lận bảo hiểm ngày càng tinh vi

Theo Hiệp hội Bảo hiểm Việt Nam (IAV), tùy vào từng sản phẩm bảo hiểm và nguyên tắc giải quyết quyền lợi của từng công ty bảo hiểm mà các đối tượng lập hồ sơ y tế với các nhóm bệnh khác nhau, phổ biến là: Nhóm bệnh có tỷ lệ chi trả quyền lợi cao như gãy xương (Nghệ An), trích/dẫn lưu áp xe (Hà Nội, Thái Nguyên); nội soi thanh quản/dạ dày (Cà Mau, Hà Nội); nhóm bệnh thông thường điều trị nội trú dài ngày như ngộ độc, viêm ruột, đau/loét dạ dày (Thanh Hóa, Phú Thọ), bỏng (Yên Bái, Thái Nguyên)…

Trước đó, vào cuối năm 2024, Cơ quan Cảnh sát điều tra Công an huyện Như Xuân, tỉnh Thanh Hóa đã khởi tố vụ án, khởi tố bị can đối với 16 đối tượng về các tội “Gian lận trong kinh doanh bảo hiểm”, “Lợi dụng chức vụ quyền hạn khi thi hành công vụ” và “Thiếu trách nhiệm, gây hậu quả nghiêm trọng”.

Kết quả điều tra ban đầu xác định: Cầm đầu đường dây gian lận bảo hiểm này là 2 đối tượng Nguyễn Thị Ngân (sinh năm 1987 ở thị trấn Thường Xuân, huyện Thường Xuân) và Nguyễn Thị Loan (sinh năm 1990 ở thị trấn Tân Phong, huyện Quảng Xương). Chỉ tính từ năm 2021 đến năm 2023, hai đối tượng này đã câu kết với nhiều đại lý bên dưới và cán bộ của các bệnh viện trong tỉnh lập khống hồ sơ bệnh án chữa bệnh của các khách hàng để gian lận tiền bảo hiểm, gây thiệt hại cho Manulife Việt Nam - chi nhánh Thanh Hóa gần 1 tỷ đồng.

Trong một diễn biến khác, thời gian gần đây, một số công ty bảo hiểm liên tục phát hiện khách hàng mua hợp đồng của nhiều công ty bảo hiểm cùng lúc và các khách hàng trong nhóm này đều có sự kiện bảo hiểm xảy ra chỉ vài tháng sau khi hợp đồng có hiệu lực.

Đơn cử, tại công ty bảo hiểm X, bộ phận claim của công ty này phát hiện nhiều trường hợp khách hàng bị bỏng và gãy xương làm hồ sơ bồi thường tập trung vào hai đại lý là M và N, cũng là hai đại lý có số khách hàng bị gãy xương và bỏng nhiều nhất cả nước. Khách hàng của hai đại lý này mua hợp đồng tập trung vào quyền lợi tai nạn có mệnh giá lớn, cho dù không thuộc nhóm làm các ngành nghề nguy hiểm. Một số điểm đáng chú ý khác là các khách hàng bị bỏng hầu hết đều là bỏng nước sôi, với các bối cảnh khó thuyết phục như đi ăn cỗ va vào nước sôi bị bỏng, bỏng tại nhà khi đang nấu ăn, luộc gà, ăn lẩu…

Nghiệp vụ điều tra cho thấy, các vết thương đều nông, giống cố ý hơn là bị tai nạn, để lại ít sẹo, hoặc lành và hồi phục khá nhanh. Đối với các khách hàng bị gãy xương hầu như đều không nghiêm trọng, lý do gãy không hợp lý, không có nhân chứng lúc xảy ra tai nạn... Công an đã phát hiện sử dụng tài liệu giả (thực tế không bị gãy) và đã khởi tố 2 khách hàng.

Tương tự, công ty bảo hiểm Z cũng phát hiện nhiều dấu hiện trục lợi trong hồ sơ claim của khách hàng H (bị bỏng) được một người phụ nữ tên T hướng dẫn làm thủ tục bồi thường. Bà T từng bị nhân viên nghiệp vụ điều tra phát hiện dẫn dắt, tráo người cho 1 vụ gãy xương giả ở Hà Nội…

Các doanh nghiệp nhìn nhận, đối tượng thực hiện các vụ gian lận ngoài sự tiếp tay của nhân viên y tế là người thân quen của đối tượng mua bán hồ sơ y tế, còn có nhiều trường hợp đã/đang là đại lý bảo hiểm hoặc có người thân làm đại lý bảo hiểm, có kinh nghiệm làm claim về các sản phẩm bảo hiểm này, biết rõ yêu cầu hồ sơ, khám chữa bệnh loại nào thì đủ điều kiện hưởng quyền lợi bảo hiểm…

Nghi ngờ gian lận bảo hiểm gia tăng, trong khi việc phát hiện, ngăn chặn và xử lý vụ việc gặp rất nhiều khó khăn. Các doanh nghiệp bảo hiểm đều không có dữ liệu thị trường về tình hình khách hàng mua bảo hiểm nhân thọ, bảo hiểm sức khỏe; không có dữ liệu lịch sử khám chữa bệnh của người được bảo hiểm, lịch sử sử dụng bảo hiểm y tế cũng như khám chữa bệnh dịch vụ của các cơ sở y tế trên cả nước. Tại một số địa phương, tình trạng gian lận bảo hiểm diễn ra liên tục, lặp đi lặp lại, buộc một số doanh nghiệp bảo hiểm phải ngưng bán các sản phẩm bảo hiểm sức khỏe tại khu vực đó. Giải pháp không mong muốn này có thể ảnh hưởng đến nhu cầu chính đáng của nhiều khách hàng khác.

Gia Linh