3 thay đổi quan trọng về BHYT có hiệu lực từ 1-1-2025

Nhiều quy định mới về BHYT có lợi cho người dân bắt đầu có hiệu lực từ hôm nay, ngày 1-1-2025, như mua thuốc ngoài viện được BHYT thanh toán, bệnh hiểm nghèo được vượt tuyến không cần giấy chuyển viện...

Người dân mua thuốc ngoài được BHYT thanh toán

Bệnh viện thiếu thuốc, người dân mua thuốc ngoài viện được BHYT thanh toán là một trong những nội dung đáng chú ý được quy định tại Thông tư 22/2024 của Bộ Y tế, có hiệu lực từ 1-1-2025.

Theo đó, trường hợp bác sĩ kê đơn thuốc trong danh mục thuốc BHYT, nhưng tại thời điểm đó bệnh viện không có thuốc do nguyên nhân khách quan, cũng không có thuốc thay thế để kê đơn, khiến bệnh nhân phải mua thuốc ngoài viện thì Bảo hiểm xã hội (BHXH) sẽ hoàn trả tiền cho người bệnh.

Từ năm 2025, bệnh viện thiếu thuốc, người dân mua thuốc ngoài viện được BHYT thanh toán. (Ảnh minh họa: TT)

Về mức thanh toán, cơ quan BHXH thanh toán trực tiếp cho người bệnh theo quy định sau:

Đối với thuốc: Căn cứ để tính mức thanh toán là số lượng và đơn giá được ghi trên hóa đơn do người bệnh mua tại cơ sở kinh doanh dược.

Đối với thiết bị y tế (bao gồm thiết bị y tế sử dụng nhiều lần): Căn cứ để tính mức thanh toán là số lượng và đơn giá được ghi trên hóa đơn do người bệnh mua tại cơ sở mua bán thiết bị y tế.

Đơn giá thuốc, thiết bị y tế làm căn cứ để xác định mức thanh toán không được vượt quá đơn giá thanh toán tại thời điểm gần nhất đối với trường hợp thuốc, thiết bị y tế đã trúng thầu tại bệnh viện nơi người bệnh đã điều trị.

Hồ sơ, thủ tục thanh toán trực tiếp gồm các giấy tờ là bản chụp (kèm bản gốc để đối chiếu) gồm: thẻ BHYT, giấy chứng minh nhân thân, giấy ra viện, phiếu khám bệnh hoặc sổ khám bệnh, hóa đơn và các chứng từ có liên quan.

Người bệnh hoặc thân nhân trực tiếp nộp hồ sơ cho cơ quan BHXH cấp huyện nơi cư trú. Cơ quan BHXH cấp huyện tiếp nhận hồ sơ đề nghị thanh toán của người bệnh và lập giấy biên nhận hồ sơ.

Cơ quan BHXH có trách nhiệm thanh toán trực tiếp cho người bệnh bằng với chi phí đã mua trong vòng 40 ngày. Trường hợp không thanh toán phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do.

Thông tuyến danh mục thuốc BHYT

Theo quy định hiện nay, thuốc trong danh mục BHYT chi trả được phân theo hạng bệnh viện: hạng Đặc biệt, hạng I, hạng II, hạng III, hạng IV; và tuyến chuyên môn kỹ thuật gồm: tuyến trung ương, tỉnh, huyện, xã.

Trong đó, danh mục thuốc của trạm y tế chỉ khoảng 25% trong tổng số 1.037 hoạt chất/thuốc hóa dược và sinh phẩm y tế thuộc danh mục thuốc BHYT.

Tuy nhiên, Thông tư 37/2024 vừa được Bộ Y tế ban hành, có hiệu lực từ 1-1-2025, quy định các cơ sở y tế được sử dụng toàn bộ các thuốc trong danh mục BHYT phù hợp với phạm vi hoạt động chuyên môn, điều trị mà không phân biệt hạng bệnh viện hay cấp chuyên môn kỹ thuật. Điều này giúp bệnh nhân tuyến dưới được dùng thuốc trong danh mục BHYT như các bệnh viện tuyến trên.

Cùng với đó, Thông tư 37/2024 cũng quy định quỹ BHYT thanh toán thuốc đối với các trường hợp người tham gia BHYT được quản lý bệnh mạn tính tại trạm y tế xã.

Theo đó, quỹ BHYT thanh toán trong trường hợp trạm y tế khám, kê đơn và cấp thuốc theo phạm vi hoạt động chuyên môn, dịch vụ kỹ thuật được phê duyệt. Thuốc được trạm y tế cấp phát theo kê đơn của cơ sở khám chữa bệnh cấp chuyên môn kỹ thuật cao hơn.

Quỹ BHYT cũng thanh toán trong trường hợp trạm y tế có người hành nghề khám chữa bệnh được điều động, luân phiên khám chữa bệnh, hỗ trợ chuyên môn, chỉ đạo chuyên môn kỹ thuật từ cấp chuyên môn kỹ thuật cao hơn theo phân công hoặc kế hoạch của cấp có thẩm quyền hoặc theo hợp đồng.

Cạnh đó, quỹ BHYT cũng thanh toán trong trường hợp chuyển giao kỹ thuật theo hợp đồng; trường hợp khám chữa bệnh từ xa hoặc hỗ trợ khám chữa bệnh từ xa theo quy định của pháp luật về khám chữa bệnh.

Bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo được vượt tuyến

Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT vừa được Quốc hội thông qua có 8 điểm mới. Trong đó, có quy định mức BHYT khi thực hiện thông cấp khám chữa bệnh BHYT không phân biệt địa giới hành chính, giữ ổn định tỉ lệ mức hưởng BHYT theo quy định của luật hiện hành và mở rộng với một số trường hợp.

Quy định bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo không phải xin giấy chuyển tuyến giúp tránh phát sinh việc phải khám chữa bệnh trùng lặp 2 lần. (Ảnh minh họa: TT)

Cùng với đó, một số trường hợp mắc bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo, bệnh cần sử dụng kỹ thuật cao có thể đến thẳng cấp khám chữa bệnh chuyên sâu mà không cần xin giấy chuyển tuyến như hiện nay.

Hiện, danh mục cụ thể các bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo không cần giấy chuyển viện đang được Bộ Y tế xây dựng. Bên cạnh đó, Bộ Y tế đang thực hiện tích hợp giấy chuyển tuyến trên điện tử để giảm thủ tục hành chính cho người bệnh.

Để đảm bảo quyền lợi BHYT, quy định mới của Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT cũng khẳng định người bệnh sẽ được hưởng 100% quyền lợi BHYT khi điều trị tại các cơ sở y tế tuyến trên, nếu bệnh của họ vượt quá khả năng điều trị của cơ sở y tế tuyến dưới.

THANH THANH