Từ 1/7, BHYT chi trả 100% khi khám trái tuyến: Những ai được hưởng quyền lợi mới?

Những ai được hưởng 100% BHYT khi khám chữa bệnh trái tuyến?

Theo Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, hiệu lực từ 1/7/2024, một số trường hợp tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến vẫn được hưởng 100% mức hưởng BHYT (tức theo tỷ lệ 80%, 95% hoặc 100% ghi trên thẻ BHYT), cụ thể gồm:

Người dân tộc thiểu số, người thuộc hộ nghèo đang sinh sống tại vùng kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn, hoặc đang ở xã đảo, huyện đảo, khi điều trị nội trú tại tuyến chuyên sâu.

Người bệnh nội trú tại cơ sở cấp chuyên sâu hoặc cấp cơ bản mà trước ngày 1/1/2025 đã được xác định là tuyến tỉnh hoặc tuyến huyện.

Người bệnh khám, điều trị tại cơ sở tuyến cơ bản hoặc chuyên sâu, được chẩn đoán mắc bệnh hiểm nghèo, bệnh hiếm, hoặc cần phẫu thuật, kỹ thuật cao theo danh mục của Bộ Y tế.

Trường hợp khám chữa bệnh nội trú tại tuyến cơ bản, không cần giấy chuyển tuyến nếu đúng quy định.

Ảnh minh họa

Danh sách bệnh hiểm nghèo được “vượt tuyến” thẳng lên chuyên sâu

Bộ Y tế hiện quy định 62 bệnh hiểm nghèo, bệnh hiếm hoặc cần can thiệp phức tạp được vượt tuyến, nghĩa là được lên thẳng bệnh viện tuyến chuyên sâu mà không cần giấy chuyển tuyến. Danh sách này gồm nhiều bệnh lý nguy hiểm như:

Các loại u ác tính: u tụy (C25), u tuyến ức (C37), u não (C71), u màng não (C70)…

Rối loạn chuyển hóa, dị tật bẩm sinh…

Đái tháo đường sơ sinh (P70.2), suy tim giai đoạn 3–4...

Tuy nhiên, không phải ai mắc các bệnh có mã từ C00 đến C97 (u ác tính) cũng được tự động vượt tuyến. Cần thỏa mãn 2 điều kiện:

Người dưới 18 tuổi.

Có chỉ định điều trị đặc hiệu, không áp dụng cho trường hợp chỉ theo dõi.

Điều kiện với người bệnh tiểu đường

Người mắc đái tháo đường phụ thuộc insuline (mã E10.7) được vượt tuyến nếu:

Có biến chứng loét bàn chân độ 2, hoặc

Có bệnh thận mạn giai đoạn 3 trở lên, hoặc

Có ít nhất 2 biến chứng trong số: tim mạch, mắt, thần kinh, mạch máu.

Tương tự, người không phụ thuộc insuline (mã E11.7) vẫn được hưởng nếu có các biến chứng tương tự.

Cân đối giữa quyền lợi người dân và nguồn quỹ BHYT

Bà Trần Thị Trang, Vụ trưởng Vụ Bảo hiểm y tế (Bộ Y tế), cho biết Bộ đang rà soát bổ sung thêm các bệnh hiểm nghèo, bệnh hiếm xứng đáng được ưu tiên vượt tuyến, đồng thời điều chỉnh một số bệnh về cấp điều trị phù hợp, tránh dồn bệnh nhân lên tuyến trên gây quá tải và mất cân đối quỹ BHYT.

Theo các chuyên gia, những thay đổi này sẽ tăng tính công bằng và hiệu quả trong khám chữa bệnh, đặc biệt với người dân vùng khó khăn và bệnh nhân mắc bệnh nặng, đồng thời khuyến khích phân luồng hợp lý trong hệ thống y tế hiện nay.

NB (T/h)