Quy định về chuyển tuyến bảo hiểm y tế khi khám chữa bệnh, người dân nên biết để hưởng quyền lợi

Chuyển tuyến bảo hiểm y tế là gì?

Chuyển tuyến bảo hiểm y tế là việc chuyển người bệnh từ một cơ sở khám chữa bệnh (KCB) này sang một cơ sở KCB khác để tiếp tục điều trị. Chuyển tuyến có thể là từ tuyến dưới lên tuyến trên, từ tuyến trên về tuyến dưới, hoặc giữa các cơ sở KCB cùng tuyến. Chuyển tuyến được thực hiện khi có lý do chuyên môn, kỹ thuật, hoặc do người bệnh yêu cầu.

Chuyển tuyến có thể ảnh hưởng đến mức hưởng bảo hiểm y tế của người bệnh, tùy thuộc vào việc chuyển đúng hay vượt tuyến.

Trình tự chuyển tuyến bảo hiểm y tế khi khám chữa bệnh

Theo quy định tại Điểm a Khoản 1 Điều 4 Thông tư số 14/2014/TT-BYT ngày 14/4/2014 của Bộ Y tế quy định chuyển tuyến giữa các cơ sở KCB thì việc chuyển người bệnh từ tuyến dưới lên tuyến trên liền kề theo trình tự như sau: Tuyến 4 chuyển lên tuyến 3, tuyến 3 chuyển lên tuyến 2, tuyến 2 chuyển lên tuyến 1.

Người dân được chuyển tuyến bảo hiểm y tế nếu đáp ứng đầy đủ các yêu cầu. Ảnh minh họa: TL

Khi nào được chuyển tuyến bảo hiểm y tế khi khám chữa bệnh?

Theo quy định tại Khoản 1 Điều 5 Thông tư 14/2014/TT-BYT, cơ sở khám chữa bệnh chuyển người bệnh từ tuyến dưới lên tuyến trên khi đáp ứng các điều kiện sau đây:

- Bệnh không phù hợp với năng lực chẩn đoán và điều trị, danh mục kỹ thuật của cơ sở khám chữa bệnh hoặc phù hợp nhưng do điều kiện khách quan, cơ sở đó không đủ điều kiện để chẩn đoán và điều trị;

- Căn cứ vào danh mục kỹ thuật đã được phê duyệt, nếu cơ sở khám chữa bệnh tuyến trên liền kề không có dịch vụ kỹ thuật phù hợp thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến dưới được chuyển lên tuyến cao hơn;

- Trước khi chuyển tuyến, người bệnh phải được hội chẩn và có chỉ định chuyển tuyến (trừ phòng khám và cơ sở khám chữa bệnh tuyến 4).

Căn cứ quy định trên, có thể thấy, bệnh viện tuyến dưới chỉ được chuyển bệnh nhân lên tuyến trên nếu đáp ứng một trong các điều kiện trên. Việc chuyển tuyến chỉ được thực hiện khi không đảm bảo về điều kiện chẩn đoán và chữa trị và phải chuyển tuyến lần lượt từ tuyến xã, huyện, tỉnh, Trung ương.

Hướng dẫn làm thủ tục chuyển tuyến bảo hiểm y tế

Khi chuyển tuyến lên tuyến trên hoặc cùng tuyến thì thủ tục chuyển tuyến bảo hiểm y tế được quy định cụ thể tại Điều 7 Thông tư số 14/2014/TT-BYT như sau:

Thủ tục chuyển tuyến bảo hiểm y tế trong trường hợp cơ sở KCB thực hiện chuyển người bệnh lên tuyến trên hoặc cùng tuyến

Bước 1: Cơ sở khám chữa bệnh cần thông báo và giải thích rõ lý do chuyển tuyến cho người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp của người bệnh.

Bước 2: Người đại diện cơ sở khám chữa bệnh ký giấy chuyển tuyến theo mẫu theo quy định.

Bước 3: Làm các thủ tục kiểm tra trước khi chuyển bệnh nhân.

Đối với trường hợp bệnh nhân cấp cứu: Cơ sở KCB cần liên hệ với KCB dự kiến chuyển người bệnh đến; kiểm tra lần cuối cùng tình trạng người bệnh trước khi chuyển; chuẩn bị sẵn sàng phương tiện để cấp cứu người bệnh trên đường vận chuyển.

Đối với bệnh nhân cần sự hỗ trợ kỹ thuật của cơ sở KCB dự kiến chuyển người bệnh đến, cơ sở KCB chuyển người bệnh đi phải thông báo cụ thể về tình trạng của người bệnh và những yêu cầu hỗ trợ để cơ sở KCB nơi chuyển đến có biện pháp xử trí phù hợp.

Bước 4: Bàn giao giấy chuyển tuyến.

Cơ sở KCB giao giấy chuyển tuyến cho người bệnh hoặc người hộ tống hoặc người đại diện hợp pháp của người bệnh để chuyển tới cơ sở KCB dự kiến chuyển người bệnh đến.

Bước 5: Bàn giao giấy chuyển tuyến cho cơ sở KCB mới.

Người giữ giấy chuyển tuyến bàn giao người bệnh, giấy chuyển tuyến cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi chuyển đến.

Thủ tục chuyển tuyến bảo hiểm y tế trong trường hợp người bệnh chuyển về tuyến dưới

Bên cạnh việc chuyển tuyến về tuyến trên thì rất nhiều trường hợp bệnh nhân được chuyển về tuyến dưới để phù hợp với điều kiện KCB của bệnh nhân. thủ tục chuyển tuyến BHYT đối với người bệnh chuyển về tuyến dưới tương tự các bước 1, 2, 4, 5.

Thủ tục chuyển tuyến BHYT cho bệnh nhân được cơ sở KCB nơi mà bệnh nhân đang khám và điều trị thực hiện. Bệnh nhân và người đại diện của bệnh nhân khi được bàn giao giấy chuyển tuyến khi đến cơ sở mới cần bàn giao lại cho cơ sở KCB nơi chuyển để để được xét hưởng như KCB đúng tuyến. Trong trường hợp làm mất giấy bệnh nhân, người đại diện của bệnh nhân cần liên hệ với cơ sở KCB ban đầu để được hỗ trợ giải quyết.

Nếu thuộc trường hợp chuyển tuyến đúng tuyến, người bệnh được Quỹ BHYT thanh toán chi phí khám chữa bệnh theo quy định. Ảnh minh họa: TL

Mức hưởng bảo hiểm y tế khi chuyển đúng tuyến

Nếu thuộc trường hợp chuyển tuyến đúng tuyến, người bệnh được Quỹ BHYT thanh toán chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức quy định tại Khoản 6, Điều 1 Luật sửa đổi Luật BHYT:

- 100% chi phí khám chữa bệnh nếu thuộc các đối tượng:

+ Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sĩ quan, binh sĩ quân đội đang tại ngũ, học viên công an nhân dân, người làm công tác cơ yếu hưởng lương như quân nhân…

+ Người có công với cách mạng, cựu chiến binh;

+ Trẻ em dưới 6 tuổi;

+ Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng;

+ Người thuộc hộ nghèo, người dân tộc thiểu số sinh sống ở vùng có điều kiện khó khăn, đặc biệt khó khăn, xã đảo, huyện đảo;

+ Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sĩ, người có công nuôi dưỡng liệt sĩ. Có chi phí cho một lần khám chữa bệnh thấp hơn mức quy định tại tuyến xã;

+ Có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở;

- 95% chi phí khám chữa bệnh:

+ Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng;

+ Thân nhân của người có công với cách mạng trừ cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sĩ, người có công nuôi dưỡng liệt sĩ;

+ Người thuộc hộ cận nghèo…

- 80% chi phí khám chữa bệnh: Các trường hợp còn lại.

L.Vũ (th)