Quản lý và sử dụng có hiệu quả quỹ BHYT và dự toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT

Giám định chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế nhằm quản lý và sử dụng quỹ bảo hiểm y tế minh bạch, công khai, bảo đảm quyền lợi người tham gia.

Theo đó, Chủ tịch UBND tỉnh chỉ đạo các sở, ban, ngành tỉnh, UBND các huyện, Thành phố căn cứ chức năng, nhiệm vụ, phối hợp thực hiện công tác tuyên truyền, phổ biến về chủ trương, chính sách của Đảng, Nhà nước về BHYT, nhằm nâng cao trách nhiệm của các cơ quan, tổ chức, vận động nhân dân tham gia BHYT phù hợp với từng nhóm đối tượng. Phối hợp với Sở Y tế, Bảo hiểm xã hội (BHXH) tỉnh phấn đấu đạt chỉ tiêu phát triển BHYT theo Nghị quyết số 20-NQ/TW, ngày 25/10/2017 của Hội nghị lần thứ sáu Ban Chấp hành Trung ương Đảng (khóa XII) về tăng cường công tác bảo vệ chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân trong tình hình mới; Nghị quyết số 28-NQ/TW, ngày 23/5/2018 của Hội nghị lần thứ bảy Ban Chấp hành Trung ương Đảng (khóa XII) về cải cách chính sách BHXH và các kế hoạch của Tỉnh ủy, UBND tỉnh thực hiện Nghị quyết số 20-NQ/TW. UBND các huyện, Thành phố chỉ đạo phòng chuyên môn, đơn vị trực thuộc thực hiện quản lý, sử dụng hiệu quả, đúng quy định quỹ BHYT.

Chỉ đạo BHXH tỉnh chủ trì, phối hợp với Sở Y tế, cơ quan liên quan thực hiện quản lý và sử dụng có hiệu quả quỹ BHYT và dự toán chi phí KCB BHYT được giao. Thực hiện nghiêm túc quy định về tạm ứng, thanh quyết toán chi phí KCB BHYT theo 2 đúng quy định của Luật BHYT và các văn bản liên quan. Thực hiện giao dự toán năm 2024 cho BHXH các huyện và thông báo số dự kiến chi KCB BHYT năm 2024 đến các cơ sở KCB BHYT căn cứ dự toán giao của BHXH Việt Nam.

Thường xuyên thực hiện tổng hợp, phân tích, đánh giá tình hình chi KCB BHYT tại các cơ sở KCB; kịp thời thông tin cảnh báo đến cơ sở KCB về các chi phí KCB BHYT tăng cao so với mức chi phí bình quân của cơ sở KCB cùng hạng, cùng tuyến, cùng chuyên khoa theo quy định tại Nghị định số 75/2023/NĐ-CP ngày 19/10/2023 của Chính phủ; thông tin tình trạng gia tăng chi phí bất thường, lạm dụng quỹ KCB BHYT, sử dụng quỹ BHYT chưa tiết kiệm, lãng phí, không đảm bảo quyền lợi người tham gia BHYT để thông báo cho Sở Y tế, các cơ sở KCB, đồng thời, báo cáo UBND tỉnh để chỉ đạo thực hiện các giải pháp khắc phục.

Phối hợp với Sở Y tế giải quyết vướng mắc phát sinh trong việc thanh, quyết toán chi phí KCB BHYT tại cơ sở KCB trên địa bàn tỉnh. Trước ngày 30/10/2024, trên cơ sở đề nghị và thuyết minh của cơ sở KCB lý do tăng, giảm so với số dự kiến chi KCB được thông báo, BHXH tỉnh phối hợp với Sở Y tế xác định và điều chỉnh trong phạm vi dự toán chi của tỉnh được giao. Trường hợp tổng số dự kiến chi KCB BHYT của các cơ sở KCB trong năm vượt số dự toán chi được giao, BHXH tỉnh tổng hợp báo cáo UBND, đồng thời báo cáo BHXH Việt Nam để xem xét, điều chỉnh bổ sung theo quy định.

Phối hợp với các sở, ngành liên quan, cơ quan báo chí, truyền hình thực hiện công tác truyền thông về BHYT, có giải pháp hiệu quả vận động người dân tham gia BHYT phù hợp với từng nhóm đối tượng nhằm đạt mục tiêu phát triển BHYT đã đề ra.

Sở Y tế chủ trì, phối hợp với BHXH tỉnh và cơ quan liên quan nâng cao hiệu quả công tác tham mưu cho UBND tỉnh thực hiện quản lý nhà nước về BHYT thông qua công tác thanh tra, kiểm tra, xử lý vi phạm; đề xuất các giải pháp ngăn chặn tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT; thực hiện quản lý và sử dụng có hiệu quả kinh phí KCB BHYT trong phạm vi dự toán Thủ tướng Chính phủ giao; thanh tra, kiểm tra các cơ sở KCB BHYT không điều chỉnh các chi phí KCB BHYT tăng cao bất hợp lý theo kiến nghị, cảnh báo của cơ quan BHXH; phối hợp với BHXH tỉnh trong công tác tuyên truyền, phổ biến chính sách, pháp luật về BHYT.

Các cơ sở KCB BHYT thực hiện nghiêm các quy định của pháp luật về KCB, chỉ định thuốc và dịch vụ kỹ thuật theo đúng quy định, quy trình chuyên môn do cấp có thẩm quyền ban hành, đảm bảo quyền lợi hợp pháp cho người bệnh có thẻ BHYT; sử dụng tiết kiệm, có hiệu quả quỹ KCB BHYT theo đúng quy định, đảm bảo chi KCB BHYT không vượt số dự kiến chi do nguyên nhân chủ quan; cập nhật đầy đủ, kịp thời thông tin về KCB BHYT, chuyển dữ liệu cho cơ quan BHXH để bảo đảm việc giám định, thanh toán đúng quy định; chỉ đạo cơ sở KCB chủ động, rà soát, kiểm tra, phát hiện, điều chỉnh các chi phí KCB BHYT tăng cao theo kiến nghị, cảnh báo của cơ quan BHXH; đảm bảo cung ứng đầy đủ thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT; nâng cao tinh thần thực hành tiết kiệm, chống lãng phí trong chỉ định xét nghiệm, điều trị nội trú và sử dụng dịch vụ; lựa chọn, sử dụng thuốc hợp lý, ưu tiên sử dụng các thuốc chất lượng có mức giá phù hợp, cơ cấu nhóm thuốc đảm bảo tính hợp lý hiệu quả; chú trọng công tác đào tạo, đào tại lại và bổ sung các trang thiết bị để nâng cao chất lượng KCB; nghiêm túc điều chỉnh các chi phí KCB BHYT bình quân tăng cao so với cùng hạng, cùng tuyến, cùng chuyên khoa khi nhận được các kiến nghị cảnh báo của cơ quan BHXH; chủ động rà soát, kiểm tra xác minh, phân tích nguyên nhân các chỉ số bình quân tăng cao so với mức chi phí bình quân của cơ sở KCB cùng hạng, cùng tuyến, cùng chuyên khoa (trong tỉnh, trong khu vực và toàn quốc) để điều chỉnh phù hợp theo quy định tại Nghị định số 75/2023/NĐ-CP ngày 19/10/2023 của Chính phủ.

Sở Tài chính phối hợp với BHXH tỉnh, Sở Y tế và cơ quan liên quan kịp thời cấp kinh phí ngân sách nhà nước đóng, hỗ trợ đóng BHYT cho các đối tượng do ngân sách nhà nước đảm bảo; tham gia quản lý quỹ BHYT theo quy định.

P.V