Quản lý, sử dụng quỹ bảo hiểm y tế hiệu quả

Chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT tăng

Theo BHXH tỉnh Đồng Nai, nỗ lực của cơ quan BHXH tỉnh nhằm bảo đảm nguồn quỹ BHYT được sử dụng phù hợp đạt kết quả tích cực. Những năm qua, trên địa bàn tỉnh Đồng Nai có rất nhiều trường hợp được quỹ BHYT chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh cao, có trường hợp quỹ BHYT chi trả chi phí gần 10 tỷ đồng. Riêng trong năm 2023, có rất nhiều trường hợp được quỹ BHYT chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trên 500 triệu đồng. Điển hình như trường hợp người bệnh ở huyện Xuân Lộc đã được quỹ BHYT chi trả 2,8 tỷ đồng; ở TP. Biên Hòa, có trường hợp được quỹ BHYT chi trả chi phí trên 1 tỷ đồng…

Bệnh nhân nhận thuốc BHYT sau khám bệnh tại Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất. Nguồn: baodongnai

Đồng thời, hệ thống công nghệ thông tin ngành BHXH tỉnh được hoàn thiện và đáp ứng việc tiếp nhận, giám định, phản hồi kịp thời cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh về dữ liệu khám bệnh, chữa bệnh BHYT; bảo đảm chính xác, an toàn, bảo mật thông tin; chủ động phát hiện và gửi thông tin cảnh báo kịp thời cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT về các chi phí tăng cao so với chi phí bình quân của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cùng hạng, cùng tuyến, cùng chuyên khoa.

Tuy nhiên, theo đại diện Phòng Giám định BHYT, sau phân tích, đánh giá tình hình thực hiện chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT trên địa bàn tỉnh cho thấy, tổng chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT trong năm 2023 là hơn 3,1 nghìn tỷ đồng, tăng 14% so với năm 2022, chi phí tăng ở hầu hết các cơ sở y tế. Trong 6 tháng đầu năm 2024, chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT trên địa bàn tỉnh đang có sự gia tăng cao so với cùng kỳ năm 2023 (tăng 13,3% về số tiền và 1,3% về số lượt).

Qua công tác giám định cho thấy, có một số cơ sở khám bệnh, chữa bệnh sử dụng thuốc cùng hoạt chất; sử dụng vật tư y tế (đinh nẹp vít, khớp) có giá cao hơn so với danh mục trúng thầu tại bệnh viện nhiều mặt hàng nhóm tương tự có giá thấp hơn; số ngày điều trị kéo dài; chi phí ngày giường nằm chiếm tỷ lệ cao so với bình quân toàn quốc…

Tăng cường kiểm tra, rà soát

Theo BHXH tỉnh Đồng Nai, để sử dụng hiệu quả quỹ BHYT vì quyền lợi, sức khỏe của người tham gia, BHXH tỉnh thường xuyên thông báo chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT đến các cơ sở y tế để cơ sở y tế tổ chức kiểm tra, rà soát việc thực hiện thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT theo đúng quy định của pháp luật. Từ đó, chủ động phát hiện, xác minh những chi phí tăng cao bất hợp lý để điều chỉnh cho phù hợp.

Nhấn mạnh sự quan trọng của việc phối hợp giữa cơ quan BHXH với các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT nhằm kiểm soát gia tăng chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT, bảo đảm cân đối nguồn kinh phí, đồng thời bảo đảm quyền lợi của người tham gia BHYT, Giám đốc BHXH tỉnh Đồng Nai Phạm Minh Thành đề nghị, các cơ sở y tế rà soát, ban hành kịp thời các quy trình, hướng dẫn chuyên môn trong khám bệnh, chữa bệnh BHYT; tuân thủ các quy định của pháp luật về khám bệnh, chữa bệnh, chỉ định sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ y tế bảo đảm hợp lý, an toàn, hiệu quả; tránh lãng phí gây thất thoát quỹ BHYT. Đồng thời, cân đối, nghiên cứu sử dụng các nhóm thuốc, vật tư y tế tương đương, điều trị ngày giường có giá phù hợp, tiết kiệm, an toàn, hiệu quả trong điều trị khám bệnh, chữa bệnh. BHXH từ chối thanh toán các chi phí không hợp lý; nếu có dấu hiệu vi phạm Hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT, BHXH tỉnh phối hợp Sở Y tế đánh giá mức độ vi phạm, tiến hành tạm dừng hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT.

Bên cạnh đó, đội ngũ giám định viên trong tỉnh sẽ tiếp tục triển khai thực hiện các quy định mới, có tác động đến công tác BHYT, đặc biệt là các quy định tại Nghị định số 75/2023/NĐ-CP. Trong đó, triển khai ngay quy định về lập, giao dự toán chi khám bệnh, chữa bệnh BHYT và thông báo số dự kiến chi khám bệnh, chữa bệnh BHYT. Trong thực hiện nhiệm vụ, giám định viên cần chủ động phân tích, đánh giá, dự báo tình hình để kịp thời có phương án chỉ đạo điều hành “từ sớm, từ xa”.

Để nâng cao hiệu quả quản lý, kiểm soát chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT, Giám đốc BHXH tỉnh yêu cầu, Phòng Giám định BHYT và BHXH các huyện, thành phố chủ động rà soát, phát hiện các bất thường được cảnh báo trên hệ thống giám định/giám sát BHYT, kịp thời gửi thông tin cảnh báo cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh về các chi phí khám chữa bệnh tăng cao so với mức chi phí bình quân cùng hạng, cùng tuyến, cùng chuyên khoa. Giám sát chặt chẽ việc bảo đảm quyền lợi của người bệnh BHYT, đề nghị cơ sở y tế cung cấp đầy đủ thuốc, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật phù hợp; tiếp tục nâng cao chất lượng, hiệu quả các chuyên đề giám định.

Mặt khác, tăng cường ứng dụng công nghệ thông tin, cơ sở dữ liệu của ngành vào công tác giám định chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT để kiểm tra, phòng ngừa gian lận, trục lợi quỹ BHYT. Tăng cường công tác thanh tra, kiểm tra đột xuất, kịp thời xử lý các hành vi vi phạm.

Bảo Văn