Đừng bỏ lỡ! Từ 1/7/2025, ai được Nhà nước 'bao' BHYT, ai phải tự chi?

1. Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng hoặc cùng đóng

Đây là nhóm tham gia theo hình thức bắt buộc, chiếm tỷ lệ lớn trong lực lượng lao động chính thức. Gồm các đối tượng:

Người lao động ký hợp đồng từ 01 tháng trở lên (bao gồm cả hợp đồng thử việc, hợp đồng khoán có tính chất thường xuyên và được trả lương).

Người quản lý doanh nghiệp có hưởng lương: Chủ tịch, thành viên HĐQT, Giám đốc, Tổng giám đốc, Kiểm soát viên...

Người quản lý không hưởng lương: Trường hợp không nhận thù lao nhưng vẫn giữ chức danh điều hành trong doanh nghiệp hoặc hợp tác xã.

Người lao động là công dân nước ngoài làm việc tại Việt Nam theo hợp đồng từ đủ 12 tháng trở lên.

Chủ hộ kinh doanh cá thể có đăng ký kinh doanh.

Cán bộ, công chức, viên chức, người hoạt động không chuyên trách cấp xã.

Công nhân viên chức quốc phòng, công nhân công an, người làm công tác cơ yếu có hưởng lương.

Thân nhân của công nhân viên chức quốc phòng, công an, nếu không thuộc nhóm khác.

2. Nhóm do cơ quan BHXH đóng BHYT

Đây là nhóm không còn khả năng lao động hoặc đang nhận trợ cấp dài hạn, do cơ quan BHXH chịu trách nhiệm đóng toàn bộ phí:

Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng.

Người nghỉ việc hưởng chế độ dài ngày, tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp, thai sản từ 14 ngày trở lên.

Cán bộ cấp xã đã nghỉ việc và đang hưởng trợ cấp BHXH hàng tháng.

Người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp do kết thúc hợp đồng lao động.

3. Nhóm do ngân sách nhà nước đóng toàn bộ phí BHYT

Đây là nhóm lớn nhất, gồm các đối tượng chính sách, người yếu thế và lực lượng vũ trang:

Trẻ em dưới 6 tuổi.

Người có công, cựu chiến binh, thân nhân liệt sĩ.

Sĩ quan, binh sĩ, lực lượng vũ trang nhân dân đang tại ngũ.

Người dân tộc thiểu số cư trú tại vùng khó khăn, đặc biệt khó khăn, xã đảo, huyện đảo.

Người nghèo, người thuộc hộ gia đình cận nghèo cư trú tại vùng dân tộc thiểu số.

Người đang hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng, người từ đủ 75 tuổi trở lên.

Người đã hiến bộ phận cơ thể, người nước ngoài học tập tại Việt Nam bằng học bổng ngân sách nhà nước.

Đại biểu Quốc hội, đại biểu HĐND đương nhiệm.

4. Nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng BHYT

Những người này phải tự chi trả một phần, phần còn lại được Nhà nước hỗ trợ:

Người thuộc hộ gia đình cận nghèo (không cư trú ở vùng khó khăn).

Học sinh, sinh viên.

Người tham gia lực lượng bảo vệ an ninh trật tự ở cơ sở.

Hộ nông-lâm-ngư-diêm nghiệp có mức sống trung bình.

Cán bộ không chuyên trách ở thôn, tổ dân phố.

Nghệ nhân nhân dân, nghệ nhân ưu tú, nếu không đủ điều kiện thuộc nhóm được ngân sách đóng hoàn toàn.

Nạn nhân bị mua bán người, bom mìn... (nếu không thuộc nhóm khác).

5. Nhóm tự đóng toàn bộ BHYT

Đây là nhóm người không thuộc bất kỳ nhóm nào nêu trên, buộc phải đóng theo hình thức hộ gia đình hoặc cá nhân:

Người lao động nghỉ không lương, tạm hoãn HĐLĐ.

Người không có hợp đồng lao động hoặc việc làm chính thức.

Người sinh sống, làm việc tại cơ sở tôn giáo, cơ sở từ thiện.

6. Nhóm khác theo quy định đặc biệt

Bao gồm:

Đối tượng đặc thù do Chính phủ quy định riêng, gồm cả nhóm được xác định trước ngày 1/1/2025.

Người chưa đủ điều kiện hưởng lương hưu nhưng đang nhận trợ cấp hưu trí xã hội hàng tháng.

Thân nhân người làm công tác khác trong tổ chức cơ yếu, nếu không thuộc các nhóm BHYT khác.
Đáng chú ý, Nghị định mới bổ sung thêm 7 nhóm đối tượng đặc biệt nhằm đảm bảo không ai bị bỏ lại phía sau:

Công nhân cao su đang hưởng trợ cấp hàng tháng, do BHXH đóng.
Người dân sống tại xã an toàn khu thời kháng chiến chống Pháp/Mỹ, hiện cư trú tại địa bàn, do ngân sách nhà nước đóng.
Nghệ nhân nhân dân, nghệ nhân ưu tú thuộc hộ thu nhập thấp (dưới mức lương cơ sở), nếu không đủ điều kiện nhóm khác.
Nạn nhân bom mìn sau chiến tranh, chưa thuộc nhóm ngân sách nhà nước đóng, thì được hỗ trợ mức đóng.
Thân nhân người làm trong tổ chức cơ yếu không thuộc nhóm khác, đóng theo nhóm người lao động.
Người từng tham gia kháng chiến, nghĩa vụ quốc tế, đã được Nhà nước hỗ trợ BHYT từ trước 1/1/2025.
Học viên đào tạo quân sự cấp xã trình độ CĐ-ĐH, đang hưởng sinh hoạt phí từ ngân sách, chưa có BHYT.
Theo Điều 5 của Nghị định 188, nếu một người thuộc nhiều nhóm khác nhau, thì sẽ tham gia theo nhóm có thứ tự ưu tiên cao hơn theo Điều 12 của Luật BHYT. Đặc biệt, nếu đồng thời thuộc nhóm ngân sách hỗ trợ mức đóng và nhóm được Nhà nước đóng toàn bộ, người đó được chọn mức hỗ trợ cao nhất.

Theo BHXH Việt Nam (công bố ngày 15/7/2025), cơ quan này đang triển khai ra soát toàn bộ dữ liệu người dân trên nền tảng số quốc gia, đồng thời hướng dẫn các địa phương rà soát, phân loại và cập nhật người thuộc các nhóm mới để đảm bảo mỗi công dân đều được bảo vệ quyền lợi y tế từ BHYT.

Ba trường hợp được hoàn trả tiền BHYT
Được hoàn tiền khi thay đổi nhóm tham gia BHYT

Trường hợp đầu tiên là khi người tham gia BHYT được cấp thẻ theo nhóm đối tượng mới và báo giảm giá trị sử dụng của thẻ đã cấp trước đó. Đây là tình huống khá phổ biến với người tham gia BHYT theo hộ gia đình, sau đó được tuyển dụng vào doanh nghiệp hoặc cơ quan nhà nước và được cấp thẻ BHYT theo diện khác.

Theo quy định, các nhóm đối tượng tham gia BHYT có thứ tự ưu tiên, trong đó nhóm do người sử dụng lao động và người lao động cùng đóng được xếp hàng đầu. Khi người dân chuyển sang nhóm có mức đóng ưu tiên hơn, thẻ cũ sẽ bị giảm giá trị sử dụng. Phần tiền tương ứng với thời gian chưa sử dụng thẻ sẽ được hoàn lại.

Ví dụ: Một người đang tham gia BHYT theo hộ gia đình, sau đó được ký hợp đồng lao động và được cấp thẻ BHYT do doanh nghiệp đóng. Khi đó, phần giá trị thẻ BHYT hộ gia đình còn lại sẽ được hoàn trả theo quy định.

Được hoàn tiền khi tăng mức hỗ trợ từ ngân sách

Trường hợp thứ hai là khi có thay đổi chính sách và nhóm đối tượng đang tham gia BHYT được Nhà nước điều chỉnh tăng mức hỗ trợ đóng. Khi đó, người đã đóng theo mức cũ sẽ được hoàn lại phần chênh lệch tương ứng với thời gian chưa sử dụng thẻ.

Đây là biện pháp đảm bảo quyền lợi cho người tham gia BHYT trong bối cảnh chính sách thay đổi theo hướng có lợi hơn cho một số nhóm như hộ cận nghèo, người có công, hoặc người làm việc tại vùng sâu vùng xa được hỗ trợ thêm.

Được hoàn tiền nếu người tham gia qua đời trước thời điểm thẻ có hiệu lực

Trường hợp thứ ba là khi người tham gia BHYT đã đóng tiền mua thẻ nhưng qua đời trước khi thẻ có hiệu lực. Trong tình huống này, thân nhân của người đã mất sẽ được hoàn trả toàn bộ số tiền đã đóng.

Đây là trường hợp đặc biệt được quy định rõ trong Điều 20 Văn bản hợp nhất số 2525/VBHN-BHXH ngày 15/8/2023 của Bảo hiểm xã hội Việt Nam, nhằm đảm bảo sự công bằng trong đóng - hưởng BHYT.

Minh Minh (T/h)