Chi phí phẫu thuật có được hưởng bảo hiểm y tế không?

Bảo hiểm y tế có chi trả chi phí phẫu thuật không?

Câu trả lời là CÓ. Tuy nhiên, việc hưởng BHYT khi phẫu thuật không phải là tuyệt đối mà phụ thuộc vào nhiều yếu tố như loại hình phẫu thuật, tình trạng bệnh lý, loại hình thẻ BHYT mà người bệnh đang sở hữu và việc người bệnh có thực hiện đúng tuyến khám chữa bệnh ban đầu hay không.

Chi phí phẫu thuật sẽ tùy từng trường hợp được BHYT chi trả theo các mức khác nhau. Ảnh: AI

Điều kiện để được hưởng BHYT khi phẫu thuật

Để được hưởng quyền lợi BHYT khi phẫu thuật, người bệnh cần đáp ứng một số điều kiện cơ bản sau:

- Có thẻ BHYT còn giá trị sử dụng: Đây là điều kiện tiên quyết. Thẻ BHYT của người bệnh phải còn hiệu lực tại thời điểm thực hiện phẫu thuật. Nếu thẻ đã hết hạn hoặc đang trong thời gian chờ cấp mới, người bệnh sẽ không được hưởng quyền lợi BHYT.

- Thực hiện phẫu thuật tại cơ sở y tế có ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT: Người bệnh cần thực hiện phẫu thuật tại các bệnh viện, phòng khám, trung tâm y tế có ký kết hợp đồng khám chữa bệnh BHYT với cơ quan Bảo hiểm xã hội.

- Tuân thủ quy định về tuyến khám chữa bệnh: Đây là yếu tố quan trọng ảnh hưởng trực tiếp đến mức hưởng BHYT

- Phẫu thuật theo chỉ định của bác sĩ: Ca phẫu thuật phải được thực hiện theo chỉ định chuyên môn của bác sĩ điều trị, dựa trên tình trạng bệnh lý và nhu cầu y tế thực sự của người bệnh. Các phẫu thuật tự nguyện, không có chỉ định y tế rõ ràng thường sẽ không được BHYT chi trả.

Mức hưởng BHYT cho chi phí phẫu thuật theo từng trường hợp

Mức hưởng BHYT khi phẫu thuật phụ thuộc vào nhiều yếu tố như đối tượng tham gia BHYT, nơi khám chữa bệnh và việc có giấy chuyển tuyến hay không. Dưới đây là các mức hưởng phổ biến:

Phẫu thuật đúng tuyến: Khi người bệnh thực hiện phẫu thuật đúng tuyến (có giấy chuyển tuyến hợp lệ hoặc tại nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu), mức hưởng BHYT thường rất cao. Các quyền lợi hưởng của người tham gia BHYT hiện có 3 mức: 80%-95% và 100%. Đại đa số người dân được hưởng 80% mức hưởng trong phạm vi được hưởng; chỉ một số trường hợp đặc biệt được hưởng 95% hay 100%.

Lưu ý: Mức hưởng này áp dụng cho phần chi phí trong phạm vi được BHYT chi trả. Nếu tổng chi phí phẫu thuật vượt quá giới hạn thanh toán của BHYT, người bệnh sẽ phải tự chi trả phần vượt quá.

Phẫu thuật trái tuyến: Theo Nghị định 188/2025 của Chính phủ điều chỉnh tỷ lệ mức hưởng khi khám chữa bệnh ngoại trú "trái tuyến" tại cơ sở khám chữa bệnh cấp cơ bản. Từ ngày 1/7/2026, khi khám, chữa bệnh ngoại trú trái tuyến người tham gia BHYT được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 50% mức hưởng tại cơ sở cấp cơ bản đạt số điểm từ 50 điểm đến dưới 70 điểm.

Trong trường hợp cấp cứu, người bệnh được hưởng BHYT theo mức đúng tuyến, không phân biệt nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu. Điều này đảm bảo người bệnh được tiếp cận dịch vụ y tế kịp thời mà không phải lo lắng về thủ tục hành chính.

Các trường hợp phẫu thuật không được BHYT chi trả

Mặc dù BHYT có phạm vi chi trả rộng, nhưng vẫn có một số trường hợp phẫu thuật không thuộc diện được BHYT thanh toán. Người bệnh cần lưu ý để tránh bất ngờ về chi phí:

- Phẫu thuật thẩm mỹ: Các phẫu thuật nhằm mục đích làm đẹp, cải thiện ngoại hình mà không có chỉ định y tế (ví dụ: nâng mũi, cắt mí, hút mỡ) không được BHYT chi trả.

- Phẫu thuật theo yêu cầu/tự nguyện: Các dịch vụ phẫu thuật theo yêu cầu riêng của người bệnh, sử dụng kỹ thuật cao, vật tư y tế đặc biệt, hoặc dịch vụ phòng bệnh cao cấp, thường có chi phí vượt quá mức quy định của BHYT và người bệnh phải tự chi trả phần chênh lệch.

- Phẫu thuật liên quan đến tai nạn giao thông, tai nạn lao động do lỗi của người bệnh: Trong một số trường hợp, nếu tai nạn do lỗi cố ý của người bệnh hoặc không tuân thủ quy định pháp luật, BHYT có thể không chi trả.

- Phẫu thuật liên quan đến điều trị nghiện ma túy, nghiện rượu: Các chi phí điều trị liên quan đến các tình trạng này thường không thuộc phạm vi chi trả của BHYT.

- Phẫu thuật đã được quỹ bảo hiểm khác chi trả: Nếu người bệnh đã được một quỹ bảo hiểm khác (ví dụ: bảo hiểm tư nhân) chi trả toàn bộ chi phí, BHYT sẽ không chi trả thêm.