62 bệnh hiểm nghèo được bảo hiểm y tế chi trả 100%, không cần giấy chuyển tuyến

Đây là một trong những nội dung quan trọng được quy định tại Luật số 51/2024/QH15 - Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT, chính thức có hiệu lực từ cùng ngày.

Người mắc 62 bệnh mạn tính, hiểm nghèo hoặc cần kỹ thuật cao sẽ được phép đến thẳng bệnh viện cấp chuyên sâu để khám và điều trị mà không cần giấy chuyển tuyến, đồng thời vẫn được hưởng 100% mức chi trả bảo hiểm y tế.

Cụ thể, khoản 4, Điều 22 quy định người bệnh được hưởng mức chi trả BHYT tối đa nếu điều trị các bệnh hiểm nghèo, bệnh hiếm hoặc sử dụng kỹ thuật cao tại cơ sở khám chữa bệnh cấp chuyên sâu do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định, mà không cần giấy chuyển viện.

Danh sách 62 bệnh được hưởng quyền lợi này đã được Bộ Y tế công bố tại Phụ lục I, Thông tư 01/2025/TT-BYT, bao gồm nhiều bệnh lý nguy hiểm, phức tạp, có nguy cơ tử vong cao hoặc đòi hỏi phác đồ điều trị chuyên biệt, kỹ thuật cao. Ví dụ, các bệnh ung thư tụy với mã ICD-10 C25 là một trong những nhóm bệnh điển hình trong danh mục này.

Dưới đây là danh sách 62 bệnh mạn tính, hiểm nghèo được hưởng 100% bảo hiểm y tế mà không cần giấy chuyển tuyến:

Danh sách 62 bệnh mạn tính trên đây được đánh mã ICD-10 gồm cả bệnh được biểu diễn tới 4 ký tự. Ví dụ, nhóm bệnh C25 tức bao gồm cả C25.0, C25.1, C25.2, C25.3… ICD - 10 là Bảng phân loại quốc tế về bệnh tật và các vấn đề liên quan đến sức khỏe, phiên bản thứ 10 (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems - 10th Revision), phát hành bởi Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), được dùng chính thức tại Việt Nam và nhiều nước để phân loại và mô tả bệnh chính xác.

Hiện nay, Bệnh viện Đa khoa Tâm Anh TP.HCM là một trong hai cơ sở y tế tư nhân đầu tiên được Bộ Y tế công nhận là bệnh viện cấp chuyên sâu.

Nhờ đó, người bệnh thuộc nhóm 62 bệnh nói trên có thể trực tiếp đến khám và điều trị tại đây, được hưởng 100% quyền lợi BHYT mà không cần giấy chuyển tuyến, giúp rút ngắn thời gian tiếp cận dịch vụ y tế chất lượng cao, đặc biệt với những trường hợp bệnh nặng hoặc cần can thiệp sớm.

Để được công nhận là bệnh viện cấp chuyên sâu, cơ sở y tế phải đáp ứng các tiêu chí nghiêm ngặt về năng lực chuyên môn, bao gồm đội ngũ bác sĩ chuyên khoa sâu, trang thiết bị hiện đại như MRI, CT scan, robot phẫu thuật, phòng mổ áp lực dương… và khả năng điều trị các ca bệnh phức tạp như ung thư, tim mạch, thần kinh.

Ngoài ra, bệnh viện phải có năng lực tiếp nhận bệnh nặng, điều trị dài ngày, cũng như tổ chức đào tạo, chuyển giao kỹ thuật cho tuyến dưới.

Bên cạnh đó, từ ngày 1/7/2025, Luật BHYT cũng lần đầu tiên mở rộng phạm vi hỗ trợ cho người bệnh được khám chữa bệnh từ xa, thậm chí ngay tại nhà mà vẫn được hưởng chi trả BHYT đầy đủ. Đây là bước tiến quan trọng giúp người bệnh không thể di chuyển hoặc sống tại các vùng xa xôi tiếp cận được các dịch vụ y tế chất lượng, nâng cao hiệu quả điều trị và giảm gánh nặng đi lại.

Ngoài việc mở rộng quyền lợi khám chữa bệnh, Bộ Y tế cũng vừa ban hành Thông tư quy định chi tiết về nguyên tắc, tiêu chí xây dựng, cập nhật và hướng dẫn thanh toán đối với thuốc dược liệu, thuốc kết hợp dược chất với dược liệu, thuốc cổ truyền và dược liệu thuộc phạm vi hưởng BHYT.

Mục tiêu của Thông tư là thúc đẩy sử dụng thuốc y học cổ truyền hợp lý, an toàn và hiệu quả, đồng thời khuyến khích sản xuất thuốc từ nguyên liệu nuôi trồng trong nước, góp phần phát triển y học cổ truyền kết hợp với y học hiện đại, đảm bảo quyền lợi người bệnh và khả năng chi trả của quỹ BHYT.

Theo Thông tư, thuốc dược liệu và thuốc kết hợp dược chất với dược liệu được đưa vào danh mục thanh toán BHYT phải đáp ứng các tiêu chí như có giấy đăng ký lưu hành hợp lệ, không chứa thành phần động, thực vật nằm trong danh sách cần bảo tồn trừ khi được nuôi trồng hợp pháp, không có cảnh báo về an toàn hoặc hiệu quả điều trị, đồng thời phải có tài liệu khoa học chứng minh hiệu quả điều trị dựa trên các nghiên cứu đã được nghiệm thu hoặc đăng trên tạp chí khoa học uy tín.

Thuốc cổ truyền cũng áp dụng các tiêu chí tương tự, tuy nhiên có một số trường hợp được miễn trừ tài liệu chứng minh hiệu quả như bài thuốc được Bộ Y tế miễn thử nghiệm lâm sàng hoặc đã được ghi nhận trong Dược điển Việt Nam và quốc tế.

Đối với dược liệu, Thông tư quy định rõ không được sử dụng nguyên liệu từ các loài động, thực vật có nguy cơ tuyệt chủng trừ khi đã được nuôi trồng hợp pháp, đồng thời phải có tài liệu chứng minh an toàn và hiệu quả, ưu tiên các nguồn từ Dược điển Việt Nam hoặc các nghiên cứu khoa học được công nhận.

Việc thanh toán chi phí BHYT cho các nhóm thuốc này sẽ được thực hiện theo nguyên tắc tùy thuộc phạm vi chỉ định, đối tượng sử dụng và cơ sở y tế được phép thanh toán. Trường hợp chi phí điều trị cao hơn đáng kể so với thuốc cùng tác dụng, tỷ lệ thanh toán có thể bị giới hạn nhằm đảm bảo cân đối ngân sách.

Thông tư có hiệu lực từ ngày 1/9/2025, nhưng các quy định về điều kiện và tỷ lệ thanh toán sẽ được áp dụng sau khi Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành danh mục, tỷ lệ và điều kiện cụ thể. Đồng thời, các quy định cũ tại Thông tư 05/2015/TT-BYT và 27/2020/TT-BYT sẽ được bãi bỏ.

D.Ngân